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En este segundo informe,
continuando con la temática del suicidio, la responsabilidad
profesional y la actuación de la justicia, trabajaremos
sobre otro caso práctico, en esta oportunidad será sobre el
suicidio y la droga. Como se adelantara en el cierre de la
nota anterior se prestará especial atención a los informes
del Cuerpo Médico Forense, el diagnóstico toxicológico y a
analizar que el caso ocurrió dentro de un centro especializado,
donde los profesionales cuentan con un mayor entrenamiento y
entendimiento.
Historia del caso
El paciente Juan presentó en julio
de 2000 un episodio psicótico agudo, que a raíz del trastorno
comportamental que este provocaba en el paciente, sus padres
recurren a la consulta el 24 de julio de 2000, donde se le
indica un plan de medicación, además de la necesidad de su
internación. Al otro día, los progenitores tuvieron que dar
intervención policial para poder efectivizar la internación, por
lo que fue evaluado por el perito legista de la Policía Federal
Argentina.
Juan es internado entonces el 25
de julio de 2000 en una institución psiquiátrica habilitada para
la internación y tratamiento de estos cuadros de descompensación
psicótica. A su ingreso, figura que el paciente llevaba este
proceso psicótico desde hacía una semana. Su madre manifestó que
ya había tenido una internación anterior en 1997.
Su estado de exaltación hizo que
fuera medicado con inyectables y debió ser contenido. No ingresó
por intento suicida, no tenía antecedentes de este tipo de
autoagresividad y durante la internación, no figura mención ni
por sus médicos tratantes, ni por los médicos de 24 horas
(guardia), de que hubiere existido ideación, planeamiento o
intención suicida, como tampoco depresión post-psicótica,
desesperanza o disquinesia, al igual que antecedentes familiares
(todos estos son indicadores de riesgo suicida en un paciente
psicótico).
Su cuadro clínico de ingreso era
florido, delirante y alucinatorio, con componentes místicos y
paranoides, los que fueron cediendo sin desaparecer en su
totalidad. En la última evolución médica antes del deceso, el
médico informó estado de tranquilidad en el mismo. Por su parte,
la madre coincidió con el estado manifestado por su hijo
telefónicamente el día anterior a su suicidio. Más aún, la
enfermera que lo vio a las 17:40 horas, lo encontró tranquilo,
caminando escuchando el walkman y a las 18 horas, es decir 20
minutos más tarde, ya fue encontrado muerto en el baño de su
habitación.
En el caso que se llegara a
determinar que fue suicidio la causa de muerte del paciente, no
es extraño el suicidio en pacientes psicóticos, si bien no es la
regla. Es a diferencia del paciente depresivo que comete
suicidio, imposible de prever si no lo verbaliza y si no se
detecta un estado previo de desesperanza, angustia y/o depresión
que lo haga suponer. Más aún, muchas veces, ese acto un acto
psicótico más, de forma de autoagresividad, como sería el caso
de heteroagresividad con lesión a terceros sin motivo del mismo,
que se ven en pacientes que motivan intervenciones judiciales.
A los fines psicopatológicos, son
idénticos y, en este caso particular, al delirar con contenido
místico y estar alucinado auditivamente, no se puede descartar
que el paciente haya sufrido lo que se llaman “alucinaciones
imperativas”, en donde “reciben” órdenes de cometer tal o cual
acto.
Su internación fue adecuada a su
estado psicótico agudo. Las indicaciones médicas, en forma de
medicación psicofarmacológica que se le efectuaron fueron las
apropiadas para su estado psicótico. El diagnóstico de sus
médicos tratantes, fue el de trastorno afectivo bipolar, en fase
maníaca, con productividad psicótica.
Hasta aquí estaríamos ante un
lamentable cuadro que culminó con la muerte de un paciente
psiquiátrico psicótico.
Luego de ocurrido el suicidio, y
como se explicó en la nota anterior, el cadáver fue trasladado
al Cuerpo Médico Forense, para que se le realice la autopsia
correspondiente y del examen toxicológico surgió que había
restos de cocaína en las vísceras del fallecido. Por este
motivo -y a pedido del Juez-, el Cuerpo Médico Forense realiza
el siguiente informe:
Hemos considerado que para
contestar lo solicitado por los señores Médicos Forenses, en
cuanto la ausencia de los psicofármacos prescriptos al paciente
Juan, la evaluación sobre cuántas horas antes no los recibió
sería a través del conocimiento de la vida media plasmática de
cada fármaco en particular.
Se entiende por vida media al
tiempo en que una medida o concentración se reduce a la mitad.
Esto no puede ser exacto ya que resulta influido por factores
genéticos e individuales (función metabólica y función excretora
renal).
De acuerdo con la bibliografía
consultada el Rivotril (clonacepán) posee una vida media de
eliminación de 20 a 40 horas. Algunos autores la prolongan a 60
horas. El Halopidol (haloperidol) tiene una vida media de 21
horas aproximadas. El Risperín (resperidona) tiene 3 horas
aproximadas de vida media. El Nozinán (levomepromacina) 20 horas
de vida media aproximada. Por último, el Akinetón (Biperideno),
según hemos sido informados por el laboratorio Knoll, que es
quien tiene a la venta este fármaco, la vida media es de 18 a 24
horas.
De ello resulta que las últimas
administraciones de la medicación fueron hechas en un tiempo que
superan ampliamente las cifras señaladas por la vida media de
los fármacos que el occiso debería haber recibido antes de su
fallecimiento.
Sobre los hallazgos de la cocaína
podemos decir lo siguiente:
Se dice en el informe químico –
toxicológico que se encontró cocaína y su metabolito en
vísceras. Suponemos que como ocurre en la mayoría de los casos
éstos fueron buscados y no hallados en sangre; no se ha escrito
que el examen sanguíneo fue negativo en cuanto a la cocaína y
metabolitos. Tampoco constan determinaciones en orina, ni de
cocaína ni de metabolitos.
La vida media de la cocaína en
sangre es de 1.3 horas y en los consumidores crónicos de 2
horas. La cocaína como tal, de acuerdo a la bibliografía
consultada y nuestra experiencia, persiste en sangre entre 4 y 6
horas aproximadamente, luego del último ingreso al organismo. El
máximo tiempo detectable de la cocaína en la orina son 12 horas.
La incapacidad de detectar cocaína en la orina o relación
Benzoil – ecgonina / cocaína cuando es más de 100, sugiere una
exposición del sujeto mayor de 10 horas.
De todo lo expuesto podemos decir
exclusivamente que de haber sido realizado el dosaje de cocaína
en sangre por los Toxicólogos Químicos del Cuerpo Médico Forense
e interpretando que este resultado fue negativo, el último
ingreso de cocaína del occiso fue anterior a 4/6 horas de su
muerte.
Este
informe se presenta al Juez
de la causa, quien cita a dos médicos forenses, para
ampliarlo, bajo juramento, en declaración testimonial.
Los integrantes del Cuerpo Médico Forense ratifican lo
plasmado en el informe. Uno de ellos declara que conforme el
informe, el occiso consumió cocaína con un lapso de por lo menos
4/6 horas antes de su deceso, al preguntársele ¿cuál es el plazo
máximo en que podría haberla ingerido? el médico forense
respondió “no puedo decir exactamente cuánto tiempo máximo pasó
desde que ingirió la droga, pero la cocaína se va de la orina
desde las doce horas de consumida. La droga fue encontrada en
las vísceras del occiso, por lo que no se puede estimar el
tiempo en que fue consumida, ya que no se puede estimar vida
media en vísceras. En el informe del laboratorio químico no
surge que se haya encontrado cocaína ni en sangre ni en orina,
por lo que se presume que el resultado fue negativo”. Preguntado
por S.S. para que diga se existe la posibilidad que el occiso
haya ingerido la droga antes de su internación en el Instituto,
contestó: “Podemos decir que hubo un consumo de drogas (cocaína)
por su existencia en vísceras, sin poder determinar el tiempo
previo a la muerte en que fue consumida, ya que yo no he
encontrado bibliografía que explique con exactitud de la
relación de tiempo de consumo y cocaína en vísceras”.
El otro integrante del Cuerpo
Médico Forense, de especialidad Perito Bioquímico, declaró lo
siguiente: De acuerdo al resultado del examen toxicológico
efectuado sobre el material cadavérico de quien en vida fuera
Juan, no se puede establecer científicamente el tiempo
transcurrido entre el último ingreso de cocaína al organismo y
el momento de la muerte. El hecho de no haberlo hallado en la
sangre significa que dicho ingreso es mayor a un día como
máximo, dependiendo ello de la cantidad ingerida, vía de
ingreso, frecuencia y de la susceptibilidad individual para
metabolizar la cocaína. Por otra parte, su presencia en las
vísceras puede datar de mucho tiempo atrás, debido a la
facilidad con la cual la droga y su metabolito se depositan en
los tejidos grasos del organismo, permaneciendo un lapso
indeterminado. Preguntado por S.S. para que diga si ese tiempo
puede ser mayor a los veinte días, el representante del Cuerpo
Médico Forense contestó: “en determinados casos sí, todo depende
del grado de movilización del sujeto. Si realizaba una vida más
sedentaria o no efectuaba algún tipo de dieta posible”.
Suicidio y psicopatologías
Las dificultades del psiquiatra
para evaluar y prever el acto suicida y para evitarlo cuando ha
sido previsto, van ligadas a la esencia de la propia enfermedad.
Existen ciertas patologías, sin embargo, en las que los índices
de suicidios alcanzan cifras significativas y que requieren del
profesional una atención mayor en el deber de evitar el daño.
En los casos de pacientes con
tendencias suicidas, se exige la adopción de medidas preventivas
especiales –deber de custodia-, articuladas con el suministro de
una terapia idónea –deber de asistencia-, que facilite la
recuperación clínica. En estas circunstancias se plantea como
una opción posible la hospitalización del paciente.
Una perspectiva diferente se
presenta cuando el paciente se encuentra en una fase de
recuperación y mejoría. En este momento evolutivo de la
enfermedad, la obligación de vigilarlo va decreciendo en
relación a la conveniencia de asistirlo a través de medidas
terapéuticas no restrictivas. El factor de riesgo de daño se
desvanece, mientras se procura atemperar las medidas especiales
de custodia y de transformar una estructura cerrada en un
sistema abierto o semiabierto, o en un tratamiento ambulatorio
concediendo al paciente las libertades posibles que permitan su
reinserción social.
Nos encontramos ante una situación
de hecho diferente: la contingencia, el albur, adquieren otra
dimensión. En esta instancia es necesaria una vigilancia
discreta encaminada a preservar la integridad del paciente, con
el objeto de lograr el resultado final esperado, el retorno al
equilibrio psíquico. En esta etapa de acreditarse que el
diagnóstico y el tratamiento implementados fueron los indicados,
la conducta suicida si se presenta, surge como un factor
imprevisible e inevitable, la propia patología mental, que el
profesional no puede prever ni aún obrando diligentemente.
Marco Aurelio Real
Abogado |
